“病有所医、看雅医有所保。安医”这是保可百姓九游老百姓对看病就医的本真诉求，也是喜变幸福心声“考评”城市幸福指数的重要内容之一。雅安市医疗保障局（以下简称市医保局）组建以来，化听紧紧围绕解决群众看病难、雅安看病贵的看雅问题，建立健全医疗保障体系，安医着力深化“放管服”改革，保可百姓在提高医疗保障待遇、喜变幸福心声提升服务群众水平等方面狠下功夫，化听为老百姓带来看得见、雅安摸得着的看雅实实在在改变。
开展打击欺诈骗保维护基金安全宣传活动
回顾篇
医保待遇不断提升 幸福感获得感倍增
待遇水平提高 不再惧怕大病
“这个数字是安医我和家人都没有想到的。2018年，保可百姓我同样是花360元购买了雅安市城乡居民基本医疗保险，同样因病在该医院住院，花费12万余元，最终医保总共报销6万余元。没想到今年医保报销比例大幅提升，自己花的钱越来越少。”家住雨城区的袁先生说，2019年，他因癫痫在四川大学华西医院和成都神康癫痫医院住院治疗，前后三次住院共花费了医疗费112.4万元。因花费巨大，本以为医保最多能报一半费用，已做好了借钱筹款的准备。让他意外的是，在报销医疗费用时，基本医疗保险报销15万元，大病保险报销65.4万元，总共报销80.4万元，实际报销比例达到了71.5%。
2019年雅安市城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年520元，同时将新增财政补助的一半（15元）用于城乡居民大病保险。从2019年1月1日起，城乡居民医保住院报销比例平均提高6—8个百分点，政策范围内报销比例达75%以上，居全省第二。同时提高大病保险保障能力，城乡居民大病保险政策范围内报销比例达到60%，且不设置最高限额，实实在在为老百姓减轻了负担。
像袁先生这样享受大病保险保障的市民还有很多。2019年共27027人次享受城乡居民大病保险待遇，大病保险基金支出5809.75万元。可想而知，基本医疗保险保基本、九游大病保险保大病，让众多参保患者不再因病致贫、不再惧怕大病。同时，加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，将起付线在2018年基础上降低50%，报销比例提高5个百分点。2019年共7746人次贫困人口享受大病保险倾斜支付，大病保险基金支出1252.28万元。曾经，“救护车一响、一头猪白养”的情况已彻底成为过去，如今，医保已经成为参保患者看病问诊的一颗“定心丸”。
我市医保部门开展医疗保障服务下乡“两病”门诊集中认定活动
医疗保障扶贫 防止因病致贫
“说句实话，如果没有好政策，我今天也许不会站在这里乐呵呵地和你们说话。”今年3月14日，省医保局在我市开展医保工作调研，在汉源县九襄镇涂家村村民涂大伯家中，提起医保政策，涂大伯的感激之情溢于言表。
今年63岁的涂大伯曾是贫困户，2019年因病在汉源县中医医院住院治疗3次，花费了98257.87元。虽已脱贫，但是这笔费用对于他们一家来讲仍是一笔不小的数目。“住院治疗的时候，因为费用问题，我们常常愁眉不展，如果不是医保局工作人员告知我们有政策可以报销，这病也许我都不敢治了。”涂大伯说，近10万元的医疗费用，他个人仅花了8000多元，他深深享受了医保政策带来的福利。
原来，涂大伯三次住院花费的钱因基本医保报销了53588.54元，医疗救助报销了1448.68元，大病保险支付8649.96元，卫生扶贫兜底报销了25796.2元，报销比例达91.06%。
2019年，市医保局紧盯“贫困人口基本医疗有保障”目标，切实将贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助“三道防线”保障范围，确保实现应保尽保。建立健全基本医保倾斜支付、大病保险降起付线提报销比、医疗救助托底保障三者之间相互递进的保障体系，落实《四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》目标任务，认真执行健康扶贫专项计划，全面实现建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险、100%由财政代缴医保费、100%享受医保倾斜支付政策的“3个100%”的目标。加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，将起付线在2018年基础上降低50%，报销比例提高5个百分点；增强医疗救助托底保障功能，将建档立卡贫困人口全部纳入城乡医疗救助范围。全市90701名贫困人口全部参加基本医疗保险、全部纳入医疗救助范围；26439人次建档立卡贫困人口住院享受基本医疗保险倾斜支付2649.2万元，实现贫困人口县域内住院政策范围内医疗费用报销比例达92%；7746人次贫困人口享受大病保险倾斜支付1252.28万元；29112人次贫困人口享受城乡医疗救助资金2828.91万元，有效防止因病致贫、因病返贫。
药店掌上支付让市民购药更便捷
办理事项更加便民 医保服务更加优质
精简证明材料，医保报销更方便。“开这个证明挺麻烦的，我怕一次性办不好，就先去市医保局业务大厅咨询，结果工作人员告诉我，现在报销生育医疗费用已经不用出具这项证明了。这可真是太好了 ，我之前还担心这次的花销不能报销，没想到这么轻松！” 在我市某单位工作的职工陈先生因妻子生了小孩，前往市医保局大厅办理生育医疗费报销。按照过去的规定，陈先生需要提供男职工配偶无固定收入证明，才能随男方纳入生育保险报销范围。但是，要开具无固定收入证明在实际中还是比较麻烦的，很多人甚至不清楚该去哪里开证明，陈先生就是其中一位。所以，他抱着试一试的心态来到市医保局大厅咨询。工作人员告诉他，2019年市医保局通过一系列“减证”措施，针对男职工报销生育医疗费，取消了男职工配偶无固定收入证明。“需要的证明材料越来越简便，医保报销更加轻松容易了。”得知这一政策后，陈先生欣喜不已，并顺利报销了生育医疗费用。
陈先生的例子仅仅是市医保局精简办事材料，提升经办能力的一个缩影。2019年，市医保局以打造优质服务窗口为切入点，从清理规范政务服务事项、精简证明材料、规范办事流程、简化办事程序、压缩办事时间等方面下功夫，不断优化规范医保服务流程，打造优质高效服务窗口，狠抓行风建设。全面梳理雅安市医疗保障政务服务事项，形成包含15个主项、46个子项的政务服务事项清单，让政务服务事项有章可循；集中精简取消了外伤人员医疗费用报销提供全套病历，生育医疗费用报销提供出生证、准生证，异地非联网医院就医报销提供医院等级证明等，让医保报销手续更精简、办事流程更便捷；对所有政务服务事项逐项编制办事指南，医疗保障服务更加透明高效，让群众办事更加舒心顺心。
开展医保下乡服务百姓工作。
落实“两病”待遇 保障更加全面
“我是高血压病人，需要长期服药，但因高血压普通用药价格不高，而特殊门诊有门槛费，所以我几乎从来没有享受过门诊开药报账待遇，多亏医保局考虑周到，出台高血压、糖尿病门诊用药保障新政策，今年我终于可以报销高血压门诊药品费用了。”家住石棉县的李大爷激动地说。
2019年11月25日，雅安医保部门在石棉县组织开展送服务上门活动，在李大爷所在的乡镇开展“两病”门诊用药现场认定，他符合条件，现场享受开药报销待遇，成为全省第一个享受“两病”门诊用药保障政策的参保人。虽然报销费用不多，却实实在在解决了像他一样情况的“两病”患者用药问题，切实减轻了购药负担。
2019年，雅安市在全省率先实施“两病”门诊用药保障待遇政策，对参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者，门诊用药不设起付线，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为50%，并在全省率先落实待遇报销。截至今年一季度末，我市糖尿病患者享受“两病”门诊待遇75374人次，基金支付1397万元；高血压患者享受“两病”门诊待遇91774人次，基金支付1253万元，雅安市“两病”门诊待遇保障政策成效显著。
打造智慧医保 市民办事更省心
“不用排队、不用带现金、不用带卡……动动手指头，参保缴费、看病购药等各项业务便能办理。”说起雅安医保信息化水平提升给市民带来的好处，市民郝女士感慨万千。
远在甘肃打工的雅安籍农民工张先生，利用微信支付，5分钟不到便完成了全家参加雅安市城乡居民医保缴费。
“以前买药时忘记带社保卡，只能再跑一趟或者用现金支付。”市民谢女士在手机上完成“四川医保”APP安装与社保卡绑定，用手机实现扫码移动支付功能，不用社保卡也能从个人账户付款购药了。
“生孩子本来就在医院生，生育保险医疗费在出院时直接结算是最方便的，医保局这个政策是真的人性化，方便老百姓。”芦山县参保人张女士在雅安市人民医院生孩子后，在出院时实现生育医疗费联网直接结算。
回想她生老大时，出院后要将相关票据拿到社保局生育保险结算窗口才能进行生育保险医疗费报销，2019年生老二时，医保局通过职能整合、系统改造，实现生育保险医疗费联网直接结算，出院时直接在医院实现生育保险报销2200元。诸如此类的例子还有很多，“快捷、省时、省心、透明”，这是市民对当前医保各项业务办理时的相同感受。
2019年，市医保局大力推进“智慧医保”建设，打造集政策宣传、信息发布、信息查询为一体的“雅安医保”微信公众号，推进“四川医保”APP移动支付体系在我市定点医药机构上线运行，实现医保服务“掌上办”；生育医疗费用联网直接结算服务于11月正式上线运行，实现6家医院17人次联网直接结算，涉及生育医疗总费用约11万元，极大地方便了广大职工和参保单位；市内参保患者在联网医院住院的医疗费用结算实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
推进异地就医直接结算 医保服务更优质
“我本来已经准备结束行程返回家中了，朋友告诉我在雅安也能买到这个药，而且也不用自己花钱，可以直接联网报销，我简直不敢相信。”去年8月中旬，成都参保市民张先生来我市旅游，出行时忘了带抗癌药物，本来准备取消行程回家，在雅安朋友的告知下，在我市特供药店买到了他所需要的药品，并通过异地联网就医结算系统实现费用直接结算。
“我知道现在异地就医联网直接结算很方便，但是我以为只有住院才能结算，没想到药店都可以，更没想到连特殊的抗癌药品都可以在雅安买到。”张先生感慨。
为解决异地就医医疗费用报销周期长、垫支压力大、参保人员来回跑等问题，雅安医保部门于2014年接入四川省异地就医即时结算平台，同年10月15日，雅安市第一例参保人员持社会保障卡通过异地就医结算平台成功实现在原成都军区总医院住院直接结算；2017年接入国家异地就医即时结算平台，同年9月18日，雅安市参保人员李先生在深圳市宝安区中医院通过国家异地就医结算平台实现直接结算，这是雅安市跨省就医平台实现的第一例直接结算。2019年，市医保局不断推进异地就医直接结算工作，共开通省内异地就医住院直接结算医疗机构14家，省内异地就医普通门诊直接结算医疗机构35家，省内异地就医个人账户刷卡结算药店342家。目前，全市共接入异地就医省内住院定点医疗机构60家，跨省异地就医定点医疗机构24家，异地就医省内门特定点医疗机构17家，省内异地普通门诊定点医疗机构60家，省内异地就医个人账户刷卡结算药店359家。以上五类异地就医定点医药机构已实现六县两区全覆盖。同时，优化异地就医备案管理办法，对省内急症抢救、转诊转院及普通住院进行自动统一备案且长期有效。
“让百姓少跑腿，让数据多跑路。”2019年，我市直接结算率达到69.75%，位居全省前列，减少参保人个人垫资2.3亿元。实现了让本地参保人员到外地少跑路、少垫资，让来雅安康养旅游的外地人耍得更开心、更放心、更省心。
特药纳入报销 医保就是“药神”
“如今这个药只要700多元，我觉得这是电影《我不是药神》里面才会出现的场景，简直不敢想象。还有人直接送到医院，和以前相比，不但‘天价药’变‘平价药’，而且购药实在是太方便了。”去年12月19日，家住雨城区的刘女士第一次在雅安市人民医院花费700多元拿到“曲妥珠单抗”。刘女士因患有乳腺癌，每21天就需要输一种叫“曲妥珠单抗”的药物。在过去，一盒“曲妥珠单抗”需要21613.13元，全部由个人负担，而且雅安没有该药出售，她必须到成都的特定药店才能购买到这种药，不仅费用昂贵，还十分不便。现在，雅安市已将“曲妥珠单抗”纳入医保报销，经医保报销之后，个人只需支付700元左右，同时，在市区开通了2家“特供药店”保障群众用药。从2019年6月开始，“曲妥珠单抗”在雅安市区就能买到，且“特供药店”还提供免费送药上门的服务，彻底减轻了群众的用药负担，解决了四处奔波购药之苦。
2019年，市医保局将36种国家谈判药品和17种抗癌药品纳入医保报销，且报销比例和支付限额高于国、省要求。城镇职工医保报销比例达90%，年支付限额达12万元；城乡居民医保报销比例达75%，年支付限额达10万元，大大减轻了重症、癌症病人的医疗负担。并将国药控股、四川医药股份有限公司雅安药房等2家药房开通为“特供药房”，患者可以在雅安市区买到所需要的高值药品，甚至能通过微信、电话等方式预约送药上门。全年36种国家谈判药品报销4318人次，总费用1729万元，医保基金支出1231万元；17种抗癌药品报销622人次，总费用775万元，医保基金支出616万元。
药品集中招采 药价骤然降低
“真的不敢相信，我每次来开药，都是80多元一盒，今天居然才十几元钱，我真的以为医院算错了。”去年12月，家住名山区的陈女士在雅安市人民医院开药，上个月“恩替卡韦分散片”一盒是88元，12月就从88元一盒降到 12.57元一盒，降幅达到98.55%，这让她完全不敢相信。
当时，陈女士以为是医院算错了，工作人员告诉她，雅安医保部门于2019年12月启动国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作，全市25种药品纳入首批试点，药品价格平均降幅52%以上，最高降幅达98%以上。
市医保局负责人带队到困难户家中走访慰问，讲解医保扶贫政策
展望篇
让医保惠民政策落到百姓身上
“雅安的医保待遇、政策越来越好。作为雅安市民，我感到很幸福。”市民张先生说。
当前，全市基本医疗保险参保149.3万人，参保率稳定在98%以上，城乡居民医保政策范围内报销比例达75%以上，高出全省平均水平2.93个百分点，居全省前列。大家都深深感受到了近年来雅安医保的可喜变化。
与此同时，不少群众也反映：“如今，雅安医保待遇、服务、政策都有极大改变，通过医保部门的政策宣传与解答，我们都感受到了雅安医保缴费低、待遇高的现状。但是，只要一生病住院，我们就发现医疗费用仍然逐年上涨，不知道原因是什么？”
家住雨城区的王女士也表示：“孩子只要一生病，常常只是普通感冒发烧，只要一住院至少就要花费2000余元医疗费。孩子一年感冒几次也是常态，算下来是一笔不小的医疗费用。”
随着医疗保障部门越来越贴近群众宣传，越来越公开透明的信息公开，越来越多的群众纷纷建议医保部门必须提高医保治理能力，切实加强医保基金监管，让医保惠民政策真正落到百姓身上。
建立健全制度体系。国家医保局成立后，全国医保工作的统一性和规范性得到极大强化，事权划分更加明确，药品目录调整收归国家、信息系统实行全国统建、过度保障被迅速叫停等。从全国现行医保治理模式看，国家层面主要负责把关定向、顶层设计，省级层面主要负责补充完善、组织实施，市（州）以下层面主要负责贯彻落实、经办服务。市医保局有关负责人表示，全市医保部门要准确把握形势，站在讲政治高度来落实国家、省各项医保惠民政策，并对全市医保政策进行全面梳理，结合我市实际情况，及时进行“废改立”。
持续加强基金监管。全市要常态化开展打击欺诈骗保专项治理工作，对全市定点医药机构坚持100%全覆盖检查。进一步创新监管方式方法，深入推进第三方监管，提升基金监管的管理运行质量。加快推动基金监管法治化、标准化、规范化建设，规范基金监管工作流程和相关标准，统一基金监管文书。加大典型案件曝光力度，开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，强化举报线索督办、落实举报奖励办法，进一步营造社会共识，加强社会监督，彰显打击欺诈骗保的威慑力。建设医保基金监管信用体系，完善联合惩戒措施，构建基金监管长效机制。同时，要进一步帮助医疗机构厘清“医”与“养”的关系，让更多基金“用在刀刃上”，提高医保基金使用效率，保障广大参保群众的合法权益。
推进医保领域改革。我市将通过深化支付方式改革，提高基金使用效率。启动实施DRG付费方式改革，调整参保人员报销政策，实行按DRG收费标准进行比例分担，降低参保人员个人负担，进一步提高医保基金使用绩效。其次，推进药品集中采购，扩大试点药品范围。全面落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作任务，制定相关配套措施，切实减轻群众购药负担。同时，抓好医保政策落地，巩固医疗保障待遇。全面落实国家出台的各项医保惠民政策，完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，将更多的国谈药品纳入医保报销，调整完善特殊疾病门诊药品目录等。
可以看到，医保工作从来都不是单纯的业务或技术工作，特别是从医疗保险发展为医疗保障，已经成为重要的宏观调控、资源配置和发展促进力量。做好新时代医保工作，必须立足发展全局、坚持人民立场、站在使命高度，准确定位、谋划、推动各项改革任务，确保服务大局、顺应大势、干成大事。
雅安日报/北纬网记者 柳青 图片由市医保局提供
